为进一步规范临床病历书写质量，强化医疗质量安全核心制度落实，提升肿瘤诊疗服务的精细化、规范化水平，10 月 16 日上午，郑州誉美肿瘤医院召开 10 月病历质控专题工作会。会议由医务科主任田锦钊主持，院内肿瘤专家组、病案室、护理部相关负责人及业务骨干共同参会，围绕病历质量管控的重点、难点与改进方向展开专题部署与研讨。

复盘病历情况 明确质控重点

会上，田锦钊主任首先通报了 9 月全院病历质控的整体情况，结合抽查病历中的典型问题，从书写时限、内容完整性、专科记录规范性、知情同意文书严谨性等多个维度逐一梳理，直面当前病历工作中存在的薄弱环节。他表示，病历是医疗活动的真实载体，既是诊疗思路的体现，也是保障医疗安全、维护医患双方权益的核心依据；尤其肿瘤疾病诊疗周期长、方案个体化差异大，每一份病历都串联着患者的全病程诊疗轨迹，容不得半点疏漏。

结合肿瘤专科诊疗特点，会议明确了 10 月质控工作的核心方向：重点聚焦恶性肿瘤诊疗规范记录、放化疗病程文书、多学科会诊记录、护理评估单等关键内容，专项核查病历书写的及时性、诊断依据的充分性、治疗方案的逻辑性与医患沟通记录的完整性，让质控标准真正贴合临床诊疗实际，不走过场、不流于形式。

多科协同研讨 共商改进路径

本次会议打破科室壁垒，肿瘤专家组、病案室与护理部三方联动，结合岗位实际交流质控经验、研讨解决方案，现场氛围务实高效。

肿瘤专家组提出，肿瘤病历既要记录治疗动作，更要体现诊疗思路与个体化方案依据，后续将把质控要求融入日常带教与病例讨论，引导临床医师重视病历内涵，扭转 “重治疗、轻记录” 的倾向。

病案室围绕编码规范、归档标准及常见质控问题做说明，针对临床高频出现的编码错误、缺项漏项等给出整改建议，将持续做好日常答疑与下沉指导，协助提升病历书写合格率。

护理部提出，护理病历质控将与日常护理工作同部署、同检查，重点强化危重患者护理、病情观察记录的规范性，确保护理文书与医疗病历对应统一。

参会人员围绕实际工作问题充分研讨，明确整改方向与落实举措，现场形成多项质控优化共识。

压实管控责任 抓实质控成效

田锦钊主任在总结中提出，全体医护人员要在思想上再重视，把规范书写病历作为临床基本功常抓不懈；各科室要对照本次会议指出的问题逐项整改，定期开展科室内部病历互评与学习；医务科与病案室要持续优化质控流程，加强培训指导与结果反馈，形成 “检查 - 反馈 - 整改 - 复查” 的闭环管理，真正让质控要求落地见效。

病历质量是医疗质量的 “晴雨表”，也是医院管理水平的直接体现。下一步，郑州誉美肿瘤医院将持续把病历质量管理抓在日常、严在细节，以高质量的病历书写筑牢医疗安全防线，不断提升肿瘤诊疗规范化水平，为广大患者提供更安全、更优质、更有温度的医疗服务。